Le remboursement d’une couronne dentaire

Les prothèses dentaires ont longtemps représenté un coût conséquent pour les Français, avec un reste à charge difficile à assumer pour de nombreux assurés. Les prix pratiqués, supérieurs aux tarifs conventionnels, n’étaient remboursés que partiellement par l’Assurance Maladie Obligatoire et la complémentaire santé, avec dans certaines situations un report ou un abandon des soins. La réforme 100% Santé permet à un grand nombre de Français de bénéficier d’un remboursement intégral de leurs couronnes dentaires : tous les assurés qui adhèrent à un contrat responsable ou qui bénéficient de la complémentaire santé solidaire (CSS) peuvent profiter de ce dispositif. Faites le point avec AÉSIO mutuelle sur vos remboursements.

Qu’est-ce qu’une couronne dentaire ?

La perte d’une dent peut avoir de nombreuses conséquences, médicales et sociales. Une dentition abîmée peut provoquer des infections ou compliquer la mastication. Mais elle est aussi un facteur d’isolement, qui impacte la confiance en soi et pousse certains à l’isolement. Un dentiste peut heureusement proposer à ses patients différentes prothèses pour protéger ou remplacer une dent en mauvais état.

Une couronne est une coiffe que l’on vient poser sur la dent détériorée, et qui la recouvre entièrement. Elle joue un rôle de protection, voire de remplacement. Pour fixer une couronne dentaire, un dentiste choisit généralement l’une de ces trois solutions :

L'inlay core est un tenon ancré dans la racine, sur lequel on fixe un faux moignon qui sert de support pour sceller la couronne ;
L'implant dentaire remplace une dent manquante avec une prothèse que l’on visse directement dans l’os de la mâchoire ;
Le bridge se fixe sur des dents voisines saines, qui peuvent être éventuellement dévitalisées et retaillées.

L’Assurance Maladie Obligatoire, l’une des cinq branches de la Sécurité sociale, prend en charge pose d’une couronne dentaire.

Le remboursement intégral de la couronne avec le 100% Santé

Le déploiement de la réforme 100% Santé a permis à de nombreux assurés de bénéficier d’une prise en charge intégrale de leurs couronnes dentaires, en associant les remboursements de l’Assurance Maladie Obligatoire et de la couverture complémentaire santé.

Mutuelle ou complémentaire santé : une question de vocabulaire

Un contrat de complémentaire santé couvre la part de vos dépenses de santé qui n’est pas remboursée par le régime obligatoire. Vous pouvez souscrire ce type de contrat auprès d’un organisme assureur (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance). La complémentaire santé est familièrement appelée « mutuelle » : passé dans le langage courant, ce terme fait en réalité référence aux sociétés mutualistes, qui comptent parmi les acteurs historiques sur ce type de contrat.

Un chirurgien-dentiste a dorénavant l’obligation de proposer un panier 100% Santé, qui comprend une sélection de prothèses dentaires à des prix plafonnés. Ces prothèses dentaires (y compris les couronnes) sont entièrement remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire et par votre complémentaire santé (contrat responsable).

Votre chirurgien-dentiste peut en plus proposer deux autres paniers de soins:

le panier aux tarifs maîtrisés, dont les prix plafonnés garantissent un reste à charge relativement modéré ;
le panier aux tarifs libres, qui peut présenter potentiellement un reste à charge élevé.

Le chirurgien-dentiste doit préciser dans son devis, partie « information alternative thérapeutique », l’existence d’un soin prothétique du panier 100% Santé, si celui-ci existe. En d’autres termes, vous ne pouvez pas vous voir proposer uniquement une couronne à un tarif maîtrisé ou libre, sans être informé d’une alternative en 100 % Santé.

Être remboursé intégralement dans le cadre du 100% Santé

De nombreux Français bénéficient du remboursement intégral dans le cadre du 100% Santé.

Les titulaires d’un contrat responsable sont en effet couverts par une complémentaire santé soumise à un cahier des charges strict :

Prise en charge intégrale du ticket modérateur et du forfait hospitalier ;
Remboursement sans reste à charge des prothèses dentaires (dont couronne), des lunettes et des appareils auditifs (100% Santé) ;
Carte de tiers payant(pour éviter notamment une avance des frais en pharmacie, à l’hôpital, ou encore dans les centres d’analyses biologiques et d’imagerie médicale.) ;
Garanties planchers (minimales) et plafonds (maximales) pour de nombreux actes médicaux.

Un grand nombre de contrats collectifs obligatoires sont des contrats responsables : ils sont privilégiés par une majorité d’employeurs, car ils offrent des avantages fiscaux intéressants. Vous pouvez aussi souscrire un contrat responsable à titre individuel.

Les adhérents à un contrat non responsable peuvent aussi être remboursés intégralement pour la pose d’une couronne dentaire du panier 100% Santé. Il faut alors vous référer aux garanties de votre contrat : celles-ci peuvent être en effet supérieures aux prix plafonnés.

Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire sont aussi remboursés sans reste à charge. Pour être éligible à ce dispositif, vous devez notamment remplir des conditions de ressources et de résidence.

Optique, prothèses dentaires et appareils auditifs

Le remboursement intégral dans le cadre du 100% Santé ne se cantonne pas aux soins dentaires. Vous pouvez en bénéficier aussi en optique et en audiologie, pour vos lunettes (montures + verres correcteurs) et vos appareils auditifs.

Être remboursé pour une couronne à un tarif maîtrisé

Les couronnes proposées en 100 % Santé ne répondent pas à vos critères ou à votre situation ? Les prothèses dentaires du panier à un tarif maîtrisé sont disponibles à des prix plafonnés, et sont remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire à 60% du tarif conventionnel (base de remboursement).

Acte prothétique	Base de remboursement	Montant maximum
Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique sur les deuxièmes prémolaires et molaires (autre que zircone)	120 €	550 €
Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur les deuxièmes prémolaires	120 €	550 €
Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique sur les molaires (en zircone)	120 €	440 €
Pose d'une couronne dentaire transitoire pour une couronne dentoportée « à entente directe limitée ». Cette prestation n’est pas facturable pour une couronne définitive réalisée en extemporané, et facturable une seule fois par couronne définitive.	10 €	60 €

Tarifs valables en février 2024

Les contrats de complémentaire santé couvrent le plus souvent le ticket modérateur, et vous permettent alors d'obtenir un remboursement sans reste à charge dans la limite des tarifs conventionnels. Vos garanties sont généralement supérieures au ticket modérateur. Votre organisme assureur (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance) peut exprimer les garanties de votre contrat :

En base de remboursement de la Sécurité sociale (BR / BRSS): vous multipliez la base de remboursement par le pourcentage de votre garantie pour connaître votre remboursement. Par exemple, un contrat 300% BR vous couvre sans reste à charge pour une couronne jusqu’à 360 € (3 fois le tarif conventionnel de 120 €).
Au forfait: la différence entre le prix sur le devis et le montant du forfait vous permet de connaître le reste à charge. La pose d’une couronne est remboursée au forfait à 400 € ? Pour un devis à 460 €, le reste à charge sera de 60 €.
En pourcentage du PMSS : le plafond mensuel de la Sécurité sociale est soumis à une réévaluation annuelle, pour un montant de 3 864 € en 2024. Une complémentaire santé avec une garantie à hauteur de 10% PMSS pour une couronne vous propose un « forfait » de 386,40 € (10% du PMSS de 2024).
Aux frais réels : le remboursement par votre complémentaire sera intégral, qu’importe le prix mentionné sur le devis.

Vous pouvez contacter votre organisme assureur pour évaluer précisément votre niveau de prise en charge. Vous pourrez facilement comparer vos garanties aux tarifs mentionnés dans le devis reçu et déterminer le montant de votre remboursement et la somme que vous aurez à débourser.

Les autres critères pour bien choisir sa complémentaire santé

Le montant de la garantie de votre couronne par votre complémentaire santé n’est qu’un critère de choix parmi d’autres.

Dans le cas d’un contrat non responsable, un délai de carence peut être inclus dans vos conditions générales. Celui-ci établit une période, qui débute généralement à la signature du contrat, pendant laquelle vous cotisez sans pouvoir bénéficier de la garantie. Vous signez un contrat le 1^er janvier, avec un délai de carence de 3 mois sur les prothèses dentaires ? Vous ne pourrez pas être remboursé pour la pose d’une couronne avant le mois d’avril. Les contrats responsables n’incluent pas de délais de carence pour tous les soins remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Des plafonds annuels peuvent déterminer un montant maximal de prise en charge. Vous les retrouvez quasi systématiquement dans les contrats aux frais réels : la pose de chaque couronne sera intégralement remboursée, mais vous n’obtiendrez plus de prise en charge si le cumul dans l’année de vos soins atteint le montant fixé par le plafond.

Soyez mieux remboursé avec AÉSIO mutuelle

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